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    Geburtstag*:

    Geburt­sort (zzgl. Geburt­s­land, wenn nicht in Deutsch­land geboren):

    Nationalität:

    Straße/Hausnr.*:

    PLZ / Ort*:


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    BIC:

    Bankname:

    Eingestellt als (Berufs­beze­ich­nung):

    Urlaub:

    Monatsstunden:

    Wochenstunden:

    Eintrittsdatum:

    Austrittsdatum:

    Befristung:
    Schwer­be­hin­derung (lt. Nachweis):
    Welch­er Grad: 


    Steuer­liche Angaben:
    Steuerklasse*:

    Konfession*:

    Kon­fes­sion Ehegatte:

    Identifikationsnummer*:

    Kinderfreibetrag*:

    Hauptarbeitgeber:
    LSt-Freibetrag:
    Betrag jährlich €: 

    Betrag monatlich €: 

    Bei welchem Finan­zamt sind Sie gemeldet? 

    Hinzurechnungsbetrag:
    Betrag jährlich €: 

    Betrag monatlich €: 

    Bei welchem Finan­zamt sind Sie gemeldet? 


    Sozialver­sicherungsrechtliche Angaben:
    Sozialversicherungsnummer:

    Berück­sich­ti­gungs­fähige Kinder für PV-Zuschlag?
    Geset­zliche Kranken­ver­sicherung (bei pri­vat Ver­sicherten für die Abführung der RV)*:

    Frei­willig krankenversichert*:
    Pri­vat krankenversichert*:
    Gesamt­beitrag KV €: 

    Gesamt­beitrag PV €: 

    Basis­beitrag KV €: 

    Basis­beitrag PV €: 


    Angaben zu weit­eren Einnahmen:
    Arbeit­sent­gelt aus ein­er anderen ver­sicherungspflichti­gen Beschäf­ti­gung*:
    Ent­gelt in €: 

    Wird eine ger­ingfügige Beschäf­ti­gung ausgeübt*:

    Angaben zu Kindern:
    Hier­mit bestätige ich Folgendes*:
    Bitte hin­ter­legen Sie die Dat­en Ihrer Kinder
    Soll­ten Sie mehr als 5 Kinder haben, ergänzen Sie bitte die Dat­en unter “Son­stige Mitteilung”.

    Vor- und Fam­i­li­en­name 1. Kind: 

    Geburts­da­tum 1. Kind: 

    Vor- und Fam­i­li­en­name 2. Kind: 

    Geburts­da­tum 2. Kind: 

    Vor- und Fam­i­li­en­name 3. Kind: 

    Geburts­da­tum 3. Kind: 

    Vor- und Fam­i­li­en­name 4. Kind: 

    Geburts­da­tum 4. Kind: 

    Vor- und Fam­i­li­en­name 5. Kind: 

    Geburts­da­tum 5. Kind: 


    Son­stige Mit­teilun­gen:


    ANLAGEN (max. 5 MB pro Datei)
    Falls Sie uns Doku­mente über­mit­teln möchten: 

    Erk­lärung des Arbeitnehmers:
    Ich ver­sichere, dass die vorste­hen­den Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeit­ge­ber alle Änderun­gen, ins­beson­dere in Bezug auf weit­ere Beschäf­ti­gun­gen (in Bezug auf Art, Dauer und Ent­gelt) unverzüglich mitzuteilen.

    Ihre Angaben wer­den von uns streng ver­traulich behan­delt und dienen auss­chließlich zur Ver­wen­dung im Rah­men des avisierten Ver­tragsver­hält­niss­es. Mit Ihrer Über­mit­tlung der Dat­en stim­men Sie der Nutzung und der Spe­icherung, sowie der Weit­er­gabe Ihrer Dat­en an die zuständi­gen Ämter zu. Es wird zugesichert, dass die Bes­tim­mungen des Daten­schutzge­set­zes zum Schutz per­so­n­en­be­zo­gen­er Dat­en (§1 ff. Bun­des­daten­schutzge­setz) beachtet wer­den. Rechts­grund­lage für die Daten­ver­ar­beitung Ihrer Dat­en ist Artikel 6 Absatz 1 lit. b) DSGVO. Soll­ten Sie Fra­gen dazu haben, kön­nen Sie sich gerne an uns wenden.

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